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두개내압 상승 간호과정: 간호진단 2개와 간호과정 2개

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📌 주관적 정보

• 보호자(아내): “쿵 하고 부딪히는 소리가 크게 들렸어요.”

📌 객관적 정보

• 의식 저하 (drowsy), 눈을 감고 자극에 반응 미약

• 간단한 질문에 응답하지 못함

• GCS 점수: E3, V4, M5 = 총 12점

• 활력징후: BP 150/80, PR 56, BT 37.3℃, RR 25

• ICP 수치: 15 mmHg

🩺 간호진단 1

진단명: 머리 외상과 관련된 두개내압 상승으로 인한 조직 관류 장애 위험성

간호목표

환자는 뇌 조직 관류가 유지되며, ICP가 정상 범위 내(≤ 15mmHg)로 안정된다.

간호계획 및 수행

1. 의식 수준(GCS)을 2시간마다 사정한다.

2. 뇌압 상승의 징후(불규칙한 호흡, 동공 변화, 혈압 상승, 맥박 감소 등)를 모니터링한다.

3. 머리 위치를 30도 상승시켜 정맥 환류를 촉진한다.

4. 필요시 처방에 따라 만니톨, 이뇨제 등의 투약을 시행한다.

5. 자극을 최소화하고 조명을 어둡게 하여 뇌 자극을 줄인다.

평가

ICP 수치가 안정적이며(GCS 13 이상 유지), 추가적인 신경학적 악화 소견 없음.

🩺 간호진단 2

진단명: 의식 저하와 관련된 손상 위험성

간호목표

환자는 병원 내 입원 기간 동안 낙상이나 신체 손상을 경험하지 않는다.

간호계획 및 수행

1. 침대 난간을 4면 모두 올리고 침상에서 이탈하지 않도록 관찰한다.

2. 낙상 고위험 대상자로 분류하고 병실에 해당 표식을 부착한다.

3. 의식 저하 상태에서는 침상 안정 유지 및 활력징후 변화를 주기적으로 모니터링한다.

4. 보호자에게 환자 상태에 따른 주의사항을 설명하고 협조를 요청한다.

평가

입원 중 손상이나 낙상 등의 안전사고 없이 상태가 안정적으로 유지됨.

참고자료

· 없음

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